相談票

CONTACT

下記フォームよりお問い合わせください。内容を確認させていただき、改めてご連絡させていただきます。

相談者様情報

ご利用用途

必須

紹介元

必須

メールアドレス

必須

※携帯メールをご登録のお客様はドメイン指定解除をお願い致します。
迷惑メール設定などにより、当社からのメールが受信できない場合が御座います。

電話番号

必須

希望施設

入居予定者様情報

お名前

必須

性別

必須

生年月日

必須

年齢

必須

住所

必須

※半角数字、ハイフンなし

電話番号

必須

要介護認定

必須

ご利用希望日

必須

※決定を選択された方は「希望日」をご記入ください。

送迎車両
停車スペース
住居
利用希望
日程度
宿泊利用希望
日程度
現病名および既往歴

必須

入院先医療機関名
または、かかりつけ医療機関名

必須

医療処置の有無

*複数回答可

認知症

必須

※有を選択された方は「詳細」をご記入ください。

アレルギー

※有を選択された方は「原因食物・薬」をご記入ください。

歩行状況

必須

補助用具

必須

※その他を選択された方は「詳細」をご記入ください。

起立

必須

食事

必須

食事形態

必須

※その他を選択された方は「詳細」をご記入ください。

排泄

必須

一部介助または全介助を選択された方は「介助内容」を選択してください。(複数回答可)

※その他を選択された方は「詳細」をご記入ください。

生活保護受給

必須

備考

キーパーソン様情報

お名前

必須

続柄

必須

※その他を選択された方は下記にご記入ください。

住所

必須

※半角数字、ハイフンなし

電話番号

必須

下記、個人情報の取り扱いに同意の上、確認画面へ進んでください。

個人情報保護方針

株式会社ケアギバー・ジャパン(以下、当社)は、お客様のプライバシー保護を重要なことと認識し個人情報に関する法令等を遵守するとともに、以下のプライバシーポリシーに基づき、適切な取扱をするよう努めます。

個人情報の収集について

当社は、その利用目的をご確認いただいた上で、お客様の個人情報(氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス他、個人を特定することができる情報)を登録いただいております。よりよいサービスを提供するために、アンケートや電子メール配信サービス、各種懸賞等に際して、必要な範囲でお客様の個人情報を収集することがあります。

個人情報の管理・保護について

当社では、ご提供頂いた個人情報の漏洩、流用、改ざん、紛失、破壊等を防止するために管理・保護に最大限の努力を行います。

個人情報の利用目的について

当社では、収集した個人情報はお客様へ良質なサービスを提供するために必要な目的でのみ利用します。

個人情報の第三者への提供について

当社は、以下を含む正当な理由を除き、お客様の個人情報を第三者に提供することはいたしません。

(1)お客様の同意がある場合

(2)お客様個人が特定できない状態での情報開示

(3)法令に基づく場合

法令等の遵守

当社は、個人情報保護法をはじめとする個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守するとともに、従業員に対し、教育・啓発を実施し、適切な監督を行います。

個人情報の開示、訂正、削除について

当社は、お客様の個人情報を正確かつ最新の状態で管理するよう努めます。
また、お客様からご提供いただいた個人情報についての開示、訂正もしくは削除のご請求が、直接ご本人からあったことを確認できた場合もしくは法令等に基づき請求された場合には、所定の手続きに基づいて速やかに対応をいたします。

© 2024 Caregiver Japan Co. Ltd All Rights Reserved.