HOME > 相談表 下記フォームよりお問い合わせください。内容を確認させていただき、改めてご連絡させていただきます。 相談者様情報 ご利用用途必須 【A】有料老人ホーム入居相談票 【B】在宅サービス利用相談票 紹介元必須 居宅介護支援事業所 病院 紹介会社 その他 メールアドレス必須 ※携帯メールをご登録のお客様はドメイン指定解除をお願い致します。迷惑メール設定などにより、当社からのメールが受信できない場合が御座います。 電話番号必須 希望施設 府中若松ガーデン 成城ガーデン 一橋ガーデン 国分寺ガーデン 調布ガーデン 富士見台ケアーズ 落合ケアーズ 堀ノ内ビレッジ 東中野ケアーズ 都立大学ビレッジ 新高円寺ビレッジ 新駒場ビレッジ 一橋ケアーズ 国分寺ケアーズ 調布ケアーズ 桜新町ビレッジ 沼袋ビレッジ 田園調布ビレッジ 高円寺ビレッジ 愛燦燦 東松原 愛燦燦 梅ヶ丘 愛燦燦 西永福 マザース府中若松 マザース成城 マザース中野 ナラティブケア府中若松 ナラティブケア成城 福祉用具レンタルデビュウ 老人ホーム紹介デビュウ 入居予定者様情報 お名前必須 性別必須 男 女 生年月日必須 年 選択なし123456789101112月 選択なし12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢必須 歳 住所必須 〒 ※半角数字、ハイフンなし 選択して下さい北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 電話番号必須 要介護認定必須 要支援 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 未申請 申請中 ご利用希望日必須 未定 決定 ※決定を選択された方は「希望日」をご記入ください。 送迎車両停車スペース 選択なし有無 住居 選択なし戸建て集合住宅 利用希望 選択なし月週 選択なし123456789101112131415161718192021222324252627282930 日程度 宿泊利用希望 選択なし月週 選択なし123456789101112131415161718192021222324252627282930 日程度 現病名および既往歴 入院先医療機関名または、かかりつけ医療機関名 医療処置の有無 *複数回答可 インスリン 喀痰吸引 経管栄養 カテーテル IVH 点滴管理 褥瘡 酸素療法 気管切開 人工呼吸器 バルーン・ストーマ・人工肛門 人工透析 その他 認知症必須 無 有 ※有を選択された方は「詳細」をご記入ください。 アレルギー 無 有 ※有を選択された方は「原因食物・薬」をご記入ください。 歩行状況必須 自立 一部介助 全介助 補助用具必須 車椅子 歩行器 その他 ※その他を選択された方は「詳細」をご記入ください。 起立必須 自立 つかまり 一部介助 全介助 食事必須 自立 一部介助 全介助 食事形態必須 常食 刻み ミキサー 胃ろう その他 ※その他を選択された方は「詳細」をご記入ください。 排泄必須 自立 一部介助 全介助 ※一部介助または全介助を選択された方は「介助内容」を選択してください。（複数回答可） ポータブルトイレ リハパン オムツ・パッド その他 ※その他を選択された方は「詳細」をご記入ください。 生活保護受給必須 有 無 備考 キーパーソン様情報 お名前必須 続柄必須 子供 兄弟 配偶者 身元引受人 その他 ※その他を選択された方は下記にご記入ください。 住所必須 〒 ※半角数字、ハイフンなし 選択して下さい北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 電話番号必須 下記、個人情報の取り扱いに同意の上、確認画面へ進んでください。 個人情報保護方針 株式会社ケアギバー・ジャパン（以下、当社）は、お客様のプライバシー保護を重要なことと認識し個人情報に関する法令等を遵守するとともに、以下のプライバシーポリシーに基づき、適切な取扱をするよう努めます。 個人情報の収集について 当社は、その利用目的をご確認いただいた上で、お客様の個人情報（氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス他、個人を特定することができる情報）を登録いただいております。よりよいサービスを提供するために、アンケートや電子メール配信サービス、各種懸賞等に際して、必要な範囲でお客様の個人情報を収集することがあります。 個人情報の管理・保護について 当社では、ご提供頂いた個人情報の漏洩、流用、改ざん、紛失、破壊等を防止するために管理・保護に最大限の努力を行います。 個人情報の利用目的について 当社では、収集した個人情報はお客様へ良質なサービスを提供するために必要な目的でのみ利用します。 個人情報の第三者への提供について 当社は、以下を含む正当な理由を除き、お客様の個人情報を第三者に提供することはいたしません。 （1）お客様の同意がある場合 （2）お客様個人が特定できない状態での情報開示 （3）法令に基づく場合 法令等の遵守 当社は、個人情報保護法をはじめとする個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守するとともに、従業員に対し、教育・啓発を実施し、適切な監督を行います。 個人情報の開示、訂正、削除について 当社は、お客様の個人情報を正確かつ最新の状態で管理するよう努めます。また、お客様からご提供いただいた個人情報についての開示、訂正もしくは削除のご請求が、直接ご本人からあったことを確認できた場合もしくは法令等に基づき請求された場合には、所定の手続きに基づいて速やかに対応をいたします。
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